よくある相談Q&A

症状固定後は保険会社から治療費を支払ってもらえない？

執筆者

弁護士法人デイライト法律事務所北九州オフィス所長、パートナー弁護士

所属 / 福岡県弁護士会　

保有資格 / 弁護士

専門領域 / 個人分野：交通事故　法人分野：企業顧問（労働問題）　　

治療費についての質問です。

交通事故の相手方保険会社から、これ以上は治療費を支払わないといわれています。

どうすればよいでしょうか？

弁護士西村裕一交通事故にあって治療を続けていくと、症状に大きな改善がみられなくなり、治療の効果がない状態に至ることがあります。

これを実務上、症状固定といいます。

そして、治療費はあくまで必要かつ妥当な部分についてのみ認められるため、治療の効果があがっていない症状固定以降は、治療の効果がない以上必要な治療とはいえないということなので、治療費の支払いは認められません。

言葉で説明すると比較的理解しやすいのですが、実際のケースでいつが症状固定なのかはとても難しく、相手方保険会社と度々問題になります。

この問題について、別の言葉を用いると、「相手方の保険会社がいつまで治療費を負担すべきか」という問題です。

保険会社は、しばしば被害者の方に対して、「そろそろ治療は打ち切ってください。」や「今月までで治療費の支払いは終了いたします。」などと伝えてきます。

治療費の打ち切りに対する対応について、北九州で交通事故を専門とする弁護士が解説をいたします。

保険会社の治療費の支払の性質

そもそも保険会社がそのようなことをいう権利があるのかと疑問に感じる方がいらっしゃるかもしれません。

しかしながら、保険会社が示談や裁判も終わっていない段階で治療費を病院に直接支払うというのは法的に義務づけられているわけはありません。

相手方保険会社が治療費を代わりに支払ってくれる状態は、任意一括といって、あくまで保険会社の判断で行われている措置にすぎません。

これは、最終的に裁判になった場合には、支払わなければならない可能性が高いという保険会社の判断により、取られている措置ということです。

つまり、保険会社としては、任意に直接病院に対して治療費を支払っているだけなので、任意にその支払いを終了するということもできるというわけです。

ただし、実際には多くの事故で保険会社の任意一括対応がなされているので、その保険会社から打ち切りを言われると被害者の方はどうしたらよいかわからなくなってしまいます。

保険会社が治療費の打ち切りを判断する事情としては、様々なものがありますが、主には以下のような点を考慮していると考えられます。

治療費の打ち切りを判断する事情

一般的には、事故の程度が大きい方が治療期間は長くなりますし、むちうち症状よりも骨折の事案の方が同じく治療期間は長くなる傾向があります。

こうした判断を保険会社の方で個別に行い、終了時期を巡って被害者の方にアプローチをしています。

ここで、押さえておくべきポイントは、保険会社はあくまで治療費の支払いを止めることができるに過ぎず、交通事故の被害者が治療を継続すること自体を保険会社は止めることはできないということです。

つまり、被害者の方が自費で治療を継続した上で、のちに改めて保険会社と示談交渉を行うということが可能ということになります。

そのため、先ほどの治療費の打ち切りに対する保険会社の提案に対して、被害者の方が安易に治療を終了することは避けなければなりません。

治療の終了時期を巡って、相手方保険会社と話がまとまらなければ、最終的には裁判所において、治療費の賠償義務の有無という形で判断がなされます。

その際の判断は、実務上原則として主治医の判断が尊重されています。

したがって、相手方保険会社の判断が必ずしもそのまま受け入れられるわけではないのです。

仮に、相手方保険会社から治療の打ち切りを打診されても、慌てずにまずは主治医の先生に治療の見通しについて話を聞くことが大切です。

その上で、相手方保険会社に治療費の支払いを継続してもらうように交渉していきます。保険会社もトラブルにより、案件が長期化するリスクを考えて、多少の譲歩をするケースも少なからずあります。

それでも、治療費の支払いに応じてくれない場合には、主治医の意見も踏まえつつ、自費で治療をした上で、自賠責保険へ直接被害者請求をしたり、後遺障害を得たのちに、示談交渉を行って、その段階で再度治療費の請求をしたりという方法を検討します。